Superinfektionen

Sex mit anderen HIV-Positiven

Sex mit anderen Positiven scheint für viele HIV-Positive deshalb attraktiv zu sein, weil man einerseits kaum erwarten kann, aufgrund der Infektionsängste des Gegenübers diskriminiert zu werden. Andererseits kann man selbst den/die andere nicht mehr anstecken, denn der/die ist ja schon positiv.

Was natürlich die Frage aufwirft, warum man in einer solchen Situation überhaupt noch ein Gummi benutzen soll oder muss.

Diese Frage führt seit 20 Jahren zu erbitterten Auseinandersetzungen – die zwischenzeitlich, obwohl sich die Forschung recht intensiv mit dieser Frage beschäftigt hat, häufig immer noch so ideologisch geführt wird, wie zu Beginn der Epidemie.

Superinfektionen

Hintergrund der Auseinandersetzung ist die Beobachtung, dass man sich als HIV-Positiver unter bestimmten Voraussetzungen mit weiteren HIV-Stämmen anstecken kann – was landläufig als Superinfektion bezeichnet wird. Das könnte man als akademische Betrachtung bezeichnen, wenn nicht möglicherweise auch medikamentenresistente HIV-Stämme übertragen werden könnten oder sich möglicherweise eine Infektion mit einem weiteren HIV-Stamm ungünstig auf den Krankheitsverlauf auswirkt.

Allerdings scheint die Art und Weise, wie diese Debatte geführt wird, eher darauf hinzuweisen, dass es generell (sozial) unerwünscht ist und nicht akzeptiert werden kann, dass Menschen mit HIV ohne Kondome Sex haben.

Wer sich mit der wissenschaftlichen Datenlage zur Forschung über Superinfektionen näher beschäftigen will, dem seien die im Anhang zu findenden Artikel/Ausgaben aus dem/der FaxReport(e) und dem/der HIV.Report(e) als weiterführende Lektüre empfohlen.

Um die Dimension des „Problems“ Superinfektionen deutlich zu machen: bislang sind mehrere Tausend HIV-Positive, die mit anderen HIV-Positiven mehr oder weniger häufig und regelmäßig ungeschützten Sex gemacht haben, intensiv untersucht worden. Dabei knapp 50 Fälle von Superinfektionen festgestellt worden. Allerdings ist es im Rahmen dieser Forschungen nur schwer oder gar nicht möglich gewesen, eindeutig nachzuweisen, dass sich diese Personen nicht bereits zum Zeitpunkt der Ansteckung mit zwei HIV-Stämmen infiziert haben (näheres dazu in den oben genannten Ausgaben des HIV-Report).

Offensichtlich lässt sich HIV auf einen bereits HIV-Infizierten 100mal schlechter übertragen, als auf einen HIV-Negativen. Damit ist eine Superinfektion ein eher seltenes Ereignis.

Darüber hinaus hat sich herausgestellt, dass eine Infektion mit einem zweiten HIV-Stamm keinerlei Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf und die Behandelbarkeit hat. Nach der Superinfektion steigt bei nicht behandelten HIV-Positiven die Viruslast zwar kurzzeitig an, sinkt dann aber wieder auf das Ausgangsniveau.

Übertragungen von medikamentenresistenten HIV-Stämmen auf bereits HIV-Infizierte sind in drei dieser etwa 50 Fälle beobachtet worden – allerdings sind sich diese drei Superinfektionen mit resistenten Stämmen nicht über Sex zustande gekommen, sondern über Spritzentausch.

Seit langen Jahren ist bekannt, dass sich das HI-Viren, wenn es in einen Körper gelangt und ausbreitet, im Zuge dieser Ausbreitung und der Anpassung an die verschiedenen Gewebe und vor allem auch im Zuge des (sehr erfolgreichen) Versuchs, dem Immunsystem zu entkommen, ständig genetisch verändert. Die Rate dieser Veränderungen ist recht gut bekannt und daher weiß man seit Langem, dass nach einer Zeit von mehreren Jahren ohne antiretrovirale Behandlung sich in einem HIV-Infizierten nahezu alle mathematisch nur möglichen lebensfähigen HI-Viren befinden. Mit anderen Worten: jede Menge Superinfektionen. Etliche Wissenschaftler sind daher der Überzeugung, dass es völlig irrelevant ist, ob nun noch ein weiteres Virus von außen diese bunte Mischung „bereichert“. Andere Wissenschaftler – und vor allem viele HIV-behandelnde Ärzte – sehen das anders.

Welche Botschaften über Superinfektionen gibt es für Menschen mit HIV derzeit?

Es können keine für alle Menschen mit HIV gleichermaßen gültigen Aussagen getroffen werden. Daher werden im Folgenden verschiedene Subgruppen differenziert. Alle folgenden Empfehlungen sind ausgesprochen konservativ im Sinne einer größtmöglichen Reduktion des Risikos einer Superinfektion.

Generell muss angemerkt werden, dass bei der Diskussion über ungeschützten Sex zwischen HIV-Positiven bzw. Superinfektionen immer vom „Worst-Case“ bezüglich der Übertragungswahrscheinlichkeit ausgegangen wird. Was umgelegt auf sexuelle Praktiken heißt: rezeptiver Analverkehr. Dabei werden relativ „seltene“ Sexpraktiken außen vor gelassen, die ein noch höheres Übertragungsrisiko bedingen (wenn etwa Verletzungen/Blut mit im Spiel sind) andererseits aber auch Praktiken wie Spermaschlucken, die als solche nur ein ausgesprochen geringes Übertragungsrisiko bedingen.

Die folgenden Aussagen beziehen sich also auf ungeschützten rezeptiven Analverkehr.

1. HIV-Positive mit frischer HIV-Infektion

Der weitaus überwiegende Teil der publizierten Fälle von Superinfektionen fanden innerhalb der ersten drei Jahre der Infektion statt. Diese Zahlenangabe ist ausgesprochen konservativ. Hier wird sehr deutlich, wie hochproblematisch die Qualität der Daten ist. Auf der Retroviruskonferenz 2006 wurde als kritischer Zeitraum des „Fensters der Empfänglichkeit“ die ersten 12 bis 18 Monate diskutiert. Dieses Zeitfenster berücksichtigt auch die Ergebnisse der bisherigen Forschung zur Entstehung von Mosaikviren. Die Viruslasten der Patienten lagen im Zeitfenster, in dem die Superinfektionen stattgefunden haben, im Durchschnitt über 150.000 Kopien/ml.

2. HIV-Positive mit chronischer HIV-Infektion

Nach dem oben angegebenen Zeitpunkt sind bislang kaum Superinfektion dokumentiert worden. (Offensichtlich reichen die in dieser Phase der Infektion in der Regel bei um die 35.000 Kopein liegende Viruslast nicht aus, um empfänglich für eine Superinfektion zu werden.)

3. HIV-Positive unter wirksamer HAART

Alle bislang veröffentlichten Fälle von Superinfektionen fanden bei Menschen statt, die keine antiretrovirale Therapie einnahmen.

[Aktualisierung:] Auf der Retroviruskonfrenz 2010 ist ein Fall berichtet worden, bei dem ein unter erfolgreicher HAART stehender HIV-Positiver sich beim fortwährenden ungeschützten Sex bei seinen nicht erfolgreich therapierten Partner mit medikamentenresistentem HIV superinfizert hat. In Kürze werde ich ausführlich über diesen Fall berichten.

Das ist nicht weiter verwunderlich, denn die HAART (bei HIV-Negativen) stellt einen wirksamen Schutz vor einer HIV-Infektion dar – wie unzweifelhaft die jahrelangen Erfahrungen bei der Verhinderung der Mutter/Kind-Übertragungen und der Postexpositionsprophylaxe (und eingeschränkt auch die laufenden Studien zur Präexpositionsprophylaxe) beweisen. Diese Situationen wären vergleichbar mit dem Fall, dass ein unbehandelter HIV-Positiver Sperma in einer Körperhöhle eines/einer behandelten HIV-Positiven deponiert.

Für den umgekehrte Fall (also ein behandelter HIV-Positiver deponiert Sperma in einer Körperhöhle eines Unbehandelten) hat die Stellungnahme der Eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen ein sehr starkes Argument geliefert. Wenn ein erfolgreiche behandelter HIV-Infizierter kaum noch in der Lage ist, HIV auf sexuellem Weg an HIV-Negative weiterzugeben (um den Faktor 1.000 schlechter, als ein unbehandelter HIV-Infizierter) wird – eingedenk der ohnehin wesentlich geringeren Übertragungswahrscheinlichkeit von HIV auf einen bereits HIV-Infizierten klar, dass in einer solchen Konstellation eine Superinfektion ein astronomisch kleines Risiko darstellt.

4. HIV-Positive in der Therapiepause

Eine Therapiepause und eine versagende HAART sind erster zu nehmende Risiken. Einerseits steigt die Viruslast in der Therapiepause unter Umständen sehr schnell sehr hoch an – eine hohe Viruslast scheint an sich ein Risiko darzustellen. Andererseits wird die Menge der HIV-Antigene und somit auch die Qualität der HIV-spezifischen Immunantwort durch eine HAART erheblich reduziert – so alle bisherigen Ergebnisse aus der immunologischen Forschung – was nach allgemeiner Auffassung in sich ein erhebliches Risiko für eine Superinfektion bedingt. Einige der dokumentierten Patienten befanden sich zum wahrscheinlichen Zeitpunkt der Superinfektion in einer Therapiepause – übrigens auch die beiden einzigen Patienten, die überhaupt eine HAART bekommen hatten. Inwieweit eine versagende HAART ein Risiko bedingt, ist bislang werde beobachtet noch untersucht worden.

Fazit

Als sicher kann also gelten: Zwei HIV-Positive mit einer chronischen HIV-Infektion, die erst nach mehreren Jahren ihrer Infektion mit einer HAART begonnen haben und diese HAART erfolgreich einnehmen (= Viruslast konstant unter der Nachweisgrenze) haben kein Risiko für eine Superinfektion, wenn sie miteinander ungeschützten Sex praktizieren (sozusagen die Kombination von 2 und 3).

Ebenfalls als gesichert kann gelten, dass Positive, die in die Kategorien 1 und 4 fallen, beim ungeschützten Sex mit anderen HIV-Positiven der Kategorien 1 und/oder 4 ein gewisses Risiko eingehen, sich mit einem weiteren HIV-Stamm zu infizieren Wobei bei der Frage nach dem als unsicher anzusehenden Zeitraum keine einheitliche Meinung vorherrscht. Und sich auf der anderen Seite die Frage stellt, was das Ganze soll, wenn es offensichtlich keine klinischen Konsequenzen hat und das Risiko insgesamt 100fach niedriger ist.

Damit hört aber der wissenschaftliche Konsens auf und es beginnt der Ideologienstreit der Prävention.

Im Zweifel werden spätestens jetzt andere sexuell übertragbare Infektionen in die Diskussion eingeführt. Vor denen man sich mit der Verwendung von Kondomen zumindest teilweise schützen kann.

Und schaut man sich die Verteilung der sexuell übertragbaren Erkrankungen an, stellt man in der Tat fest, dass insbesondere die Gruppe der HIV-Positiven, die mit anderen HIV-Positiven ungeschützten Sex treiben, erheblich mehr sexuell übertragbare Erkrankungen hat. Insbesondere dann, wenn dieser Sex auf Partys oder als Gruppensex gelebt wird.